SAÚDE DA MULHER

Nilo Bozzini é médico. Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo, é responsável pelo grupo de miomas uterinos do Hospital das Clínicas (USP).

Na primeira parte da entrevista, Dr. Nilo Bozzini fala sobre a saúde da mulher no período que vai da primeira menstruação até a primeira gravidez, fase muito delicada na vida da menina, que passa por mudanças marcantes no seu corpo e na sua forma de ver o mundo.

A cabeça ainda tem muito de criança, mas os seios despontam, no púbis e axilas surgem os primeiros pelos e o cérebro é bombardeado pelos hormônios que os ovários começam a produzir em quantidades muito grandes.

Como cantava Luís Gonzaga “Toda menina que enjoa da boneca, é sinal…” de que está ficando mocinha e tem mais interesse pelos garotos da redondeza do que pelos brinquedos. Esse é um tempo em que deve ser preparada para assumir novos papéis na vida.

Na segunda parte, o enfoque se volta para a fase propriamente reprodutiva da mulher, período marcado pelo nascimento dos filhos e que vai até a menopausa. Infertilidade, métodos contraceptivos reversíveis ou definitivos, gravidez tardia ou precoce, são preocupações que podem aparecer nesse momento da vida feminina.

PARTE I

PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO 

Drauzio – A primeira menstruação, que nós médicos chamamos de menarca, marca o início da vida reprodutiva da mulher. Em que idade ela costuma ocorrer?

Nilo Bozzini – A partir dos nove anos, a menina começa a ter os primeiros sintomas, mas é entre os nove e os quatorze anos que costuma ocorrer a primeira menstruação.

Algumas demoram um pouco mais, porém esse atraso não significa que sejam portadoras de alterações endócrinas que mereçam atenção.

Às vezes, isso cria certa expectativa nas famílias – “Minha filha já deveria ter menstruado” – que nos procuram para saber se devem tomar alguma providência, encaminhar a garota para algum exame. Quase nunca é necessário. Está absolutamente dentro da faixa de normalidade a menina que menstrua entre os nove e os quatorze, quinze anos.

Drauzio – Você falou em sintomas que antecedem a primeira menstruação. Quais são eles?

Nilo Bozzini – Os seios começam a crescer e ocorre a pubarca, ou seja, pelos aparecem na região pubiana.

Drauzio – Parece que no século passado as mulheres começavam a menstruar muito mais tarde do que menstruam hoje. Existe explicação para isso?

Nilo Bozzini – Não existe. Alguns casos muito precoces são vistos como patológicos (por exemplo, a menina que menstrua com seis ou sete anos de idade) e requerem providências de caráter hormonal e cuidados para que seu crescimento não seja prejudicado.

Drauzio – Como as mães se portam nessa fase da vida das meninas?

Nilo Bozzini – Às vezes, as mães passam certos temores para as filhas, quando mencionam, por exemplo, as dores ou o incômodo que sentiram ou sentem no período menstrual e acabam criando certa ansiedade nas meninas. “Como será minha menstruação?” é a pergunta que elas se fazem temendo repetir a experiência materna.

Na verdade, a conduta acertada seria mostrar que a fisiologia menstrual faz parte da vida da mulher e só desaparece com a menopausa. Como pai que sou, permito-me contar como agimos com nossas duas filhas: a primeira menstruação simbolizou o início de nova etapa da vida e elas receberam um presente nesse dia.

Drauzio – Especialmente nas camadas mais pobres da população, muitas vezes as mães não se sentem à vontade para conversar com as meninas sobre menstruação. De repente, elas são surpreendidas por um sangramento que não sabem interpretar e se assustam. Com que idade esse assunto deve ser tratado com as meninas?

Nilo Bozzini – Não é só nessa camada social. Às vezes, pessoas de classe social diferenciada também não conversam sobre sexualidade com as filhas.

O ideal seria que o diálogo fizesse parte do contexto familiar e, numa fase anterior à primeira menstruação, a menina fosse orientada a respeito das transformações que ocorrerão: o crescimento dos seios (característica marcante nesse período de desenvolvimento), a mudança de postura e de visão da vida, a menstruação.

É importante, porém, que a mãe saiba dosar as informações e o nível de exigências. Não adianta querer que uma menina de treze anos se comporte como uma moça de vinte, nem o contrário.

VISITA AO GINECOLOGISTA

Drauzio – Qual o momento adequado para a mãe levar a filha ao ginecologista? É quando a menina começa a menstruar?

Nilo Bozzini – É preciso dar liberdade de escolha para a menina. Ela tem de manifestar o desejo de consultar um médico ou médica, se for o caso. Muitas vezes, a mãe quer levá-la ao seu ginecologista, porque confia nele. Se a menina não quiser, sua vontade deve ser respeitada. As pessoas contam ao ginecologista não só seus problemas físicos, mas aspectos particulares e íntimos de sua sexualidade e de seu comportamento. Por isso, é indispensável que o relacionamento médico/adolescente seja muito bom para que possam ser minimizados os incômodos próprios dessa fase da vida da mulher.

Drauzio – Quando a menina chega para a primeira consulta em busca de orientação porque está começando a menstruar, há necessidade de fazer exames?

Nilo Bozzini – No passado, a paciente que não tinha atividade sexual era submetida a exame ginecológico por via retal para analisar as características do útero. Com o desenvolvimento dos exames propedêuticos, de imagem, da ultrassonografia, as coisas ficaram muito mais fáceis.

O primeiro exame ginecológico de uma menina requer toda a calma e paciência por parte do médico. Não importa se ela é virgem ou está iniciando a atividade sexual. É preciso conversar muito a fim de orientá-la sobre seu comportamento durante a vida toda. Não cabe ao médico dizer-lhe se deve ou não ter vida sexual. Cabe-lhe abrir os horizontes para que saiba reconhecer o momento adequado para tomar essa decisão.

INÍCIO DA ATIVIDADE SEXUAL

Drauzio – Existe um momento em que a natureza tenha preparado o corpo da mulher para iniciar a vida sexual?

Nilo Bozzini – Esse momento está na cabeça de cada menina, evidentemente na cabeça das que receberam orientação adequada na família. Sob o ponto de vista físico, ele está atrelado ao sistema límbico e a características hormonais.

De qualquer maneira, trata-se de uma decisão pessoal. Nem sempre é fácil para os pais aceitarem essa nova realidade, mas eles precisam entender que estamos vivendo em outra época histórica e temos que valorizar o que de bom ela tem.

Drauzio – Na sua experiência, as meninas procuram o ginecologista antes ou depois de iniciar a vida sexual? 

Nilo Bozzini – A maioria procura o ginecologista quando está prestes a começar a vida sexual. Nem sempre as informações recebidas em casa são suficientes, nem poderiam ser.

Por isso, na primeira consulta, o diálogo é mais importante do que o exame ginecológico. Tanto no ambulatório do Hospital das Clínicas de São Paulo, quanto no meu consultório, muitas vezes deixo esse exame para uma segunda ou terceira vez. Enquanto isso, procuro estabelecer uma relação de confiança com a menina.

No entanto, há situações em que o médico precisa intervir sem demora. Tive uma paciente cercada de tabus sobre a sexualidade, que era portadora de doença maligna.

Uma longa conversa com a família deixou claro que a menina deveria ser abordada de forma mais agressiva e fazer exames mais complexos. Assim foi feito e os resultados foram bastante favoráveis.

PROBLEMAS DE SAÚDE

Drauzio – Quais são os principais problemas de saúde que acometem a mulher no início da vida sexual?

Nilo Bozzini – Sem dúvida, hoje, o principal problema são as doenças sexualmente transmissíveis (DST) de maneira geral. O grande temor é a AIDS e isso de certa forma tem aproximado as pessoas do médico à procura de informações e orientação.

Embora o meio mais seguro de contracepção para a jovem seja a pílula anticoncepcional, ela não evita a transmissão de doenças. Nesse sentido, só a camisinha resolve.

No passado, quando a mulher nos procurava dizendo que não queria ficar grávida de jeito nenhum, a indicação era que tomasse o anticoncepcional e o parceiro usasse a camisinha. Hoje, é o que se recomenda para as mocinhas não só para evitar a gravidez indesejável, mas como prevenção de doenças. Às vezes, o namorado tem outras parceiras e elas acabam vítimas de uma situação que poderia ser evitada com o uso da camisinha.

Outra coisa que faz a menina procurar o médico é a leucorreia, isto é, o corrimento genital fisiológico que pode aparecer quando ela está para menstruar ou ovulando. A presença dessa secreção, que pode ter sido provocada pela mudança das condições hormonais, desperta o medo de ter adquirido alguma doença.

A propósito, é interessante lembrar que, com o tempo, as jovens vão reconhecendo as alterações que antecedem o fluxo menstrual e que as mais magras conseguem perceber quando estão ovulando.

Drauzio – Por que as mais magras?

Nilo Bozzini – É engraçado, mas as mais gordinhas não têm essa sensibilidade. Sabe-se que o ovário vai mudando de características durante toda a fisiologia menstrual. Ultrassons feitos assim que termina a menstruação ou quando está prestes a começar mostram mudanças no volume dessas glândulas. Se a sensibilidade for mais apurada, às vezes, a menina sente um pouquinho de cólica ou apresenta leucorreia durante a ovulação.

Drauzio – Como se diferencia o corrimento fisiológico do corrimento patológico?

Nilo Bozzini – O corrimento fisiológico é parecido com a clara do ovo. A mudança das características de cor e odor e a incidência de prurido são sinais de que não é um corrimento normal. Isso não significa que a pessoa tenha contraído uma doença sexualmente transmissível. Pode ser uma infecção causada pelo fungo Candida albicans, por exemplo.

Há casos em que a presença de corrimento requer que se peça o exame de Papanicolaou, um exame de prevenção contra o câncer ginecológico.

Drauzio – Quando e por que deve ser feito o primeiro Papanicolaou?

Nilo Bozzini – Apesar de as doenças precursoras do câncer de colo uterino serem de lenta evolução, obrigatoriamente toda a mulher que inicia a vida sexual deve fazer o Papanicolaou. No caso de existirem outros problemas de saúde, por exemplo, se ela for imunodeprimida, esse exame deve ser antecipado e feito com mais frequência.

Trata-se de um procedimento bastante simples. A paciente é colocada em posição ginecológica, o médico introduz o espéculo na vagina, retira material do orifício do colo do útero e da parede vaginal e manda analisar.

O exame de Papanicolaou serve também para diagnóstico de doenças sexualmente transmissíveis ou do condiloma, uma afecção que pode, em alguns casos, levar a uma doença maligna.

Drauzio – O que é condiloma?

Nilo Bozzini – O condiloma pode ser clínico ou subclínico. Caracteriza-se por lesões com aspecto semelhante a bolinhas ou pequenas verrugas que aparecem na cavidade do trato genital, ou fora, na vulva. É um episódio que precisa ser valorizado e exige a realização de biópsia para determinar o tipo da doença a fim de prescrever o tratamento adequado.

Drauzio – Com que frequência deve ser repetido o exame de Papanicolaou?

Nilo Bozzini – Mulheres com vida sexual ativa devem fazer o exame de Papanicolaou uma vez por ano. Eventualmente, esse tempo deve ser reduzido se elas apresentarem alguma alteração no colo do útero ou fizeram cauterização.

Drauzio – As mulheres geralmente são disciplinadas nesse aspecto…

Nilo Bozzini – As campanhas realizadas no sentido de orientar as mulheres sobre a importância do Papanicolaou como prevenção do câncer uterino ajudaram muito a conscientizá-las sobre a necessidade de fazê-lo regularmente. No entanto, por incrível que pareça, são as mulheres mais velhas que, às vezes, relaxam e se esquecem de fazê-lo.

PRIMEIRA RELAÇÃO SEXUAL

Drauzio – Existem diferentes tipos de hímen. Há hímens com pequenas perfurações, outros com muitas ou grandes perfurações, aqueles que não são perfurados, hímens complacentes, etc. De que maneira essas diferenças anatômicas interferem na primeira relação sexual das meninas?

Nilo Bozzini – O hímen é uma membrana que normalmente é rompida na primeira relação sexual. Um ou outro tipo pode apresentar alguma dificuldade, mas as pessoas ficam com medo de conversar sobre o assunto com o ginecologista e acabam imaginado problemas que se transformam num empecilho para a atividade sexual regular e que poderiam ser resolvidos com uma cirurgia simples. Há pouco tempo, atendi uma moça com mais de 20 anos e tremenda dificuldade para realizar o ato sexual completo. Bastou que se fizesse uma pequena intervenção para romper o hímen para ela conseguir manter atividade sexual adequada.

Drauzio – Em sociedades mais primitivas, na noite de núpcias, os homens tinham que exibir o lençol ensanguentando para provar que sua mulher era virgem. É obrigatório o sangramento na primeira relação?

Nilo Bozzini – Não é. Mulheres com hímen complacente, em que a membrana não fecha a parte central da vagina, facilita a penetração do pênis sem qualquer traumatismo e não há perda de sangue.

No entanto, a ausência de sangue na primeira relação já foi motivo de problemas sérios. Num passado ainda próximo, muitos casamentos chegaram a ser desfeitos por falta desse sangramento. O homem fazia questão de casar com uma moça virgem, o que não garantia coisa alguma, uma vez que a virgem podia ter tido muito mais parceiros do que a moça com experiência sexual.

Felizmente, essa mentalidade mudou. Os jovens de hoje aceitam a sexualidade de forma muito mais natural.

Drauzio – Muitas adolescentes engravidam porque acham que a primeira relação não oferece risco. A partir de que momento, elas podem engravidar?

Nilo Bozzini – Assim que menstruou, a menina está preparadíssima para engravidar. Existem alguns casos fortuitos em que a gravidez ocorre antes mesmo de a menina ter menstruado, apenas porque a gravidez ocorreu já na primeira ovulação. No entanto, essa não é a regra. O normal é a menina apresentar o fluxo menstrual e depois engravidar.

Por isso, quando começa a atividade sexual, ela precisa proteger-se contra uma gravidez indesejada. Ficar grávida com quinze, dezesseis anos representa um grave problema social.

Drauzio – Especialmente é um problema gravíssimo na vida da menina e na de seus pais.

Nilo Bozzini – É um problema complicado e quem acaba criando a criança, na maioria das vezes, são os avós maternos, porque a menina nem sequer terminou os estudos. E a encrenca não termina aí. Às vezes, compromete todo o futuro da moça.

MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS

Drauzio – Muitas meninas confiam na famosa tabelinha – “Ah, só uso preservativo nos dias férteis”. Como funciona essa tabelinha?

Nilo Bozzini – Na verdade, quem resolve o método contraceptivo que vai adotar é o casal. No caso específico da adolescente, é indispensável que ela receba toda a informação sobre riscos e benefícios de cada método para que possa escolher o que melhor se adapta às suas características e necessidades. No Hospital das Clínicas, as meninas assistem a uma aula sobre os métodos de anticoncepção antes de passarem pelo médico para decidir qual preferem.

O uso da tabelinha não é um meio seguro para evitar a gravidez porque falha muito. Em termos gerais, quem se vale da tabelinha, deveria precaver-se cinco dias antes e cinco dias depois da data da possível ovulação. Vamos supor um ciclo de 28 dias. Teoricamente a ovulação se daria no décimo quarto dia. Portanto, para garantir certa margem de segurança, a partir do nono dia até o décimo nono a menina deveria cercar-se de cuidados. No entanto, emoção mais forte, alterações no nível de progesterona ou a própria atividade sexual podem alterar o ciclo e comprometer o resultado.

Drauzio – Os médicos mais antigos brincavam que os inventores da tabelinha eram os pais que tinham mais filhos no mundo.

Nilo Bozzini – É uma brincadeira com fundo de verdade, porque a tabelinha não é confiável como meio de evitar a gravidez.

Drauzio – Na sua opinião, qual é o anticoncepcional mais seguro?

Nilo Bozzini – O melhor meio para evitar a gravidez é a pílula anticoncepcional. O medo que as mulheres tinham de que seu uso pudesse dificultar uma gravidez no futuro não tem o menor fundamento. Não existe mais essa história de tomar a pílula durante seis meses e descansar dois. Aliás, do ponto de vista fisiológico, essa conduta é contraindicada. Hoje, existem as pílulas de baixa dosagem que podem ser tomadas ininterruptamente. No passado, as pílulas de alta dosagem podiam estar ligadas a alguns efeitos colaterais adversos como a cefaleia, por exemplo, inconveniente raro de acontecer atualmente.

Drauzio – Havia também o mito de que a pílula anticoncepcional engordava.

Nilo Bozzini – Maior do que o temor de engordar era o de não ficar grávida se tomasse a pílula por mais de dez anos. A pílula não é causa de problemas de infertilidade. Às vezes, ela pode mostrar mais precocemente a existência de algum distúrbio.

Drauzio – O dispositivo intrauterino (DIU), aquele que se introduz no útero para evitar a gravidez, funciona bem para as jovens?

Nilo Bozzini – Não faz muito tempo o DIU era classificado pela Igreja como método abortivo e suas características anatômicas dificultavam a colocação. Muitas pacientes que não se davam com os meios de anticoncepção hormonal tinham de ser internadas no hospital, pois a inserção podia ser extremamente dolorosa e devia ser feita sob anestesia. Hoje, existem DIUs anatomicamente evoluídos que podem ser colocados no consultório sem problema.

Entretanto, há algumas restrições no que se refere à indicação do DIU para adolescentes. Numa fase em que tanto elas quanto os namorados podem mudar de parceiros com alguma frequência, o dispositivo não previne o contágio de doenças sexualmente transmissíveis ou inflamatórias pélvicas que podem comprometer o futuro reprodutivo da menina e ser causa de infertilidade. Por isso, a indicação do DIU fica mais restrita aos casais adeptos da monogamia.

Drauzio – Meninas que mantêm relacionamentos esporádicos, podem achar melhor usar preservativos do que tomar pílula. Você vê nisso algum inconveniente?

Nilo Bozzini – O problema é que nem sempre o preservativo é usado e, na dúvida, ela acaba recorrendo à pílula do dia seguinte.

Drauzio – Como funciona essa pílula? 

Nilo Bozzini – São dois comprimidos para serem tomados de uma só vez até 72 horas depois do ato sexual. É um tipo de medicação criado basicamente para os casos de estupro, mas que serve para prevenir a gravidez nos relacionamentos ocasionais.

A complicação ocorre quando esse uso esporádico se transforma em rotina. A moça põe equivocadamente na cabeça que, se tiver uma relação a cada dois meses e fizer uso da pílula do dia seguinte, estará tomando menos hormônio.

Já está à venda no mercado a “Pílula do Dia Seguinte”. É exatamente esse o nome. Usá-la rotineiramente é contraindicado porque leva a quadros de irregularidade menstrual e pode alterar as características hormonais da menina.

Drauzio – Numa emergência é um recurso que se tem à mão…

Nilo Bozzini – É uma solução se a menina foi violentada ou se teve uma relação sexual absolutamente inesperada.

PARTE II

PRIMEIRA GRAVIDEZ

Drauzio – Existe uma idade ideal para mulher engravidar pela primeira vez?

Nilo Bozzini – Hoje, muitas mulheres engravidam mais tarde. Elas estudam mais, fazem faculdade, abraçam uma profissão e acabam casando por volta dos trinta anos. Seu primeiro filho nasce na idade em que suas antepassadas estavam tendo o último filho. Por isso, o conceito de primigesta idosa provavelmente terá de ser mudado num futuro próximo.

Essa é uma situação com a qual me deparo com frequência no ambulatório de miomas uterinos. As pacientes querem engravidar exatamente na fase em que se exacerba a incidência de miomas.

Drauzio – Na verdade, hoje convivemos com duas realidades opostas. Uma é a dessas mulheres que estudam e vão deixando para mais tarde a gravidez. A outra é a epidemia de gestações precoces em adolescentes.

Nilo Bozzini – Além desses dois lados dos problemas ligados à gravidez – a precoce e a tardia – eu lembraria o segundo casamento. A mulher casou pela primeira vez e fez laqueadura, porque já tinha tido os filhos que o casal desejava. No entanto, veio a separação, ela se casou novamente e quer ter mais um filho. No passado, a solução era recanalizar as tubas uterinas, uma técnica cirúrgica à qual ainda se recorre atualmente. Entretanto, hoje, o problema da infertilidade pode ser resolvido por outros meios, digamos assim, “artificiais”, como a inseminação, posto que eles sejam bastante dispendiosos do ponto de vista econômico.

Drauzio – Até que idade as mulheres podem adiar a gravidez?

Nilo Bozzini – Em média até os 40 anos. Nessa faixa de idade, grande parte das gravidezes já não ocorre espontaneamente. É preciso induzir a ovulação ou recorrer a outras técnicas que favoreçam a fertilidade. Todavia, há casos intrigantes. A literatura registra o caso de uma mulher italiana com 60 anos que pôde ter um filho.

Drauzio – A maneira de enxergar a gravidez tardia mudou. Quando eu era estudante, a idade ideal para a primeira gestação ia dos dezesseis aos vinte e cinco anos. Hoje se considera dos dezoito aos trinta e cinco anos como um período bastante razoável para a mulher engravidar pela primeira vez.

Nilo Bozzini – Por isso, o conceito de primigesta idosa deva ser mudado. De qualquer modo, não se pode esquecer de que as condições genéticas da mulher vão se alterando com a idade e que os riscos de malformações se acentuam. Isso precisa ser conversado com as mulheres que pretendem ter um filho, sem terrorismo, mas de forma clara e verdadeira.

Drauzio – Quando uma mulher procura você, dizendo que chegou a hora de ter seu primeiro filho, que cuidados devem ser tomados?

Nilo Bozzini – Deve-se realizar uma propedêutica básica: exame físico cuidadoso e levantamento das condições pregressas de saúde. Devem ser pedidos também exames complementares como a ultrassonografia e, dependendo do caso, a mamografia.

DIFICULDADE PARA ENGRAVIDAR

Drauzio – Parece que a gravidez ocorre facilmente quando o casal não está interessado em ter um filho. Caso contrário, parece que demora mais. Em média, quanto tempo eles devem esperar antes de procurar ajuda?

Nilo Bozzini – Esse é um problema muito sério na vida dos casais, que misturam sexualidade, potência masculina, infertilidade num único pacote.”Não consigo ter um filho porque sou impotente” ou “Ela é infértil e me acusa” são fantasmas que atormentam o relacionamento. A autocobrança e a cobrança do outro só agravam a situação.

O ideal é deixar que as coisas fluam normalmente. Não adianta marcar hora para o ato sexual, porque se perde a espontaneidade e, se a gravidez não ocorrer daquela vez, só vai gerar frustração nos parceiros.

É evidente que depois de um ano de relacionamento se preconiza uma avaliação para verificar as condições de saúde da mulher, sua fisiologia menstrual e ovulatória e as características do espermograma do companheiro. Conforme o caso, pode ser necessário induzir a ovulação ou encaminhá-la para a inseminação artificial

Drauzio – Quando o casal manifesta o desejo de ter um filho, você recomenda que concentrem as relações sexuais em determinada fase do ciclo menstrual?

Nilo Bozzini – Minha primeira recomendação é que não mudem a dinâmica sexual. É óbvio que se tiverem uma relação a cada três meses, a probabilidade de uma gravidez é baixa. Já se tiverem duas relações por semana, ela aumenta muito.

Está claro que concentrar a frequência das relações sexuais na época da ovulação ajuda. Para determinar quando ela ocorre, a mulher pode medir a temperatura basal. É um procedimento muito simples. Por via oral ou axilar, todos os dias de manhã, ela coloca o termômetro e anota a temperatura, que sobe em média um grau durante a ovulação.

No entanto, não se pode desconsiderar que a temperatura também sobe se houve relação sexual na noite anterior ou se a mulher apresenta qualquer alteração orgânica.

Drauzio – Quer dizer que se a mulher for medindo diariamente a temperatura e notar que ela subiu um grau, é sinal de que pode estar ovulando?

Nilo Bozzini – É sinal, mas não é um dado absoluto. No entanto, medir a temperatura é útil em duas circunstâncias opostas: para as mulheres que estão querendo engravidar e para as que não querem e estão usando a tabelinha.

Drauzio – Existem outras técnicas que facilitam determinar o período em que ocorre a ovulação?

Nilo Bozzini – Existem exames para medir o nível dos hormônios e o ultrassom que mostra aumento no volume dos ovários quando a moça está prestes a ovular.

Drauzio – Mulheres que tomam pílula durante muito tempo têm mais dificuldade de engravidar?

Nilo Bozzini – Não têm. Por isso recomendo que não interrompam o uso da pílula até o momento em que desejarem engravidar. Com as pílulas atuais, grande parte das pacientes fica grávida assim que suspende a medicação. Eventualmente, algumas podem demorar mais um pouco enquanto o organismo se acomoda à nova situação.

Drauzio – E com o DIU, acontece do mesmo modo?

Nilo Bozzini – A não ser que o DIU seja medicado com progesterona, o que retarda um pouco a gravidez, a mulher pode engravidar assim que o retira.

PÍLULA E CIGARRO 

Drauzio – A combinação pílula anticoncepcional e cigarro não é muito feliz. O que você recomenda para a mulher fumante que quer ter filhos?

Nilo Bozzini – Essa associação aumenta a possibilidade de tromboembolismo, isto é, a possibilidade de ocorrerem tromboses e embolias pulmonares. O que tenho percebido, porém, em relação aos fumantes é que quanto mais enfático e severo se é na recomendação para suspender o cigarro, menos respostas positivas se obtêm. Por isso, costumo perguntar se alguém já viu alguma propaganda exposta num outdoor mostrando que cigarro faz bem. Outro argumento inaceitável é a redução do número de cigarros fumados por dia. Diminuir a quantidade diária é como voltar a ponta de uma faca para o coração e ir espetando devagarinho, um pouquinho a cada dia.

Drauzio – Na sua opinião, a mulher que não quer prejudicar o filho que acolhe no útero, quanto tempo antes de engravidar deve abandonar o cigarro?

Nilo Bozzini – De três a seis meses antes de engravidar para que haja tempo para a desintoxicação do organismo. Na verdade, nem estou pensando muito na criança. Estou pensando na mulher, em como vai fazer para criar esse bebê que, entre outros problemas, terá um retardo no crescimento e no peso se a mãe continuar fumando durante a gravidez.

Drauzio – Você acha que atualmente as mulheres param mais de fumar por causa da gravidez do que no passado?

Nilo Bozzini – Na verdade, as mulheres de hoje são mais informadas sobre os malefícios do cigarro, inclusive durante a gestação. Está estampado no maço o sofrimento por que passam as pessoas que fumam. Independentemente da camada social a que pertençam, só não vê isso quem não quer. Mesmo assim, muitas pessoas não conseguem deixar de fumar.

INDICAÇÃO DE CONTRACEPTIVOS

Drauzio – Antigamente as mulheres tinham muitos filhos. Nos anos 1950, a média era de seis filhos por brasileira. Hoje, esse número caiu muito; está por volta de dois filhos. Essa mulher com poucos filhos que precisa fazer contracepção durante toda a fase reprodutiva, corre algum risco se tomar pílula anticoncepcional até a chegada da menopausa?

Nilo Bozzini – Não. As mulheres que não têm nenhuma contraindicação ao uso da pílula anticoncepcional hormonal e que não fumam podem tomar esse medicamento até estarem beirando a menopausa. Na verdade, apesar de suas características ovulatórias não serem mais as de uma menina de 20 anos, elas correm o risco de engravidar se não se protegerem. 

Drauzio – Quando o DIU foi lançado como método anticoncepcional, alguns críticos levantaram a hipótese de que seu uso continuado poderia provocar câncer do colo do útero. Esses temores eram justificados?

Nilo Bozzini – Não. Evidentemente, ninguém vai inserir o DIU numa paciente com câncer de colo nem que tenha lesões que carecem de tratamento. Caso contrário, ele pode ser usado sem preocupação. Não existe nenhum registro na literatura de que possa ser fator desencadeante para lesão maligna nem do colo, nem do corpo uterino.

Drauzio – Os anticoncepcionais injetáveis são bem aceitos pelas mulheres?

Nilo Bozzini – Toda mulher deve sentir-se bem e satisfeita com o método de anticoncepção que está usando. Se ela é um pouco desorganizada, esquece de tomar a pílula diariamente e tem dificuldade para respeitar horários, o uso dos injetáveis mensais ou trimestrais pode ser a melhor escolha.

Drauzio – Quando você fala em horário, é importante que a pílula seja tomada sempre na mesma hora?

Nilo Bozzini – Claro. Em se tratando de pílulas de baixa dosagem hormonal, deixar passar dois ou três dias sem tomá-la pode comprometer seriamente o efeito esperado.

LAQUEADURA

Drauzio – Em relação à laqueadura das trompas, não faz muito tempo ela era considerada uma coisa quase “criminosa”. Os médicos faziam, mas sem alarde. Hoje, a cartilha do SUS assegura o direito de fazer laqueadura a toda mulher com mais de 25 anos que já tenha dois filhos pelo menos. A laqueadura pode trazer algum problema para a mulher?

Nilo Bozzini – No momento que a mulher se propõe fazer laqueadura como meio de anticoncepção para o futuro, cabe ao médico conversar com o casal, marido e mulher, sobre a decisão a ser tomada. Esse diálogo jamais deve acontecer na eminência do parto. É um mau momento. O assunto deve ser amplamente discutido antes e, mesmo assim, em alguns casos a paciente se arrepende.

Hoje, é possível tentar reverter o processo de laqueadura cirurgicamente, fazendo a recanalização das anastomoses das tubas uterinas. Por outro lado, as técnicas de fertilização independem de a mulher ter feito ou não laqueadura, mas são técnicas muito caras.

Drauzio – A laqueadura pode ser feita cirurgicamente ou por via laparoscópica, utilizando aqueles aparelhos que parecem um videogame. Como evolui a mulher no pós-operatório e quanto tempo precisa ficar no hospital? 

Nilo Bozzini – Se a paciente só fez a laqueadura, dependendo do tipo de anestesia a que foi submetida, pode sair do hospital no mesmo dia. A evolução é a mesma de qualquer outro procedimento cirúrgico de pequeno porte. Ela pode sentir algum incômodo, um pouco de dor, mas tudo é perfeitamente suportável.

Eu insisto em que o grande problema ocorre quando a mulher se arrepende. Por isso, o ginecologista deve conversar com o casal que deseja optar por esse método definitivo de anticoncepção. Imaginar que uma paciente com 30, 35 anos sabe perfeitamente o que quer e não vai arrepender-se pode ser um engano. Às vezes, uma paciente mais jovem está muito mais segura do que outra mais velha Por isso, cada caso deve ser estudado em particular, valorizando o relacionamento médico/paciente na tomada de decisão.

https://drauziovarella.com.br/mulher-2/saude-da-mulher/ 

O Programa “Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases de ação programática” (Paism) foi elaborado pelo Ministério da Saúde e apresentado na Comissão Parlamentar Mista de Inquérito (CPMI) da explosão demográfica em 1983. A discussão se pautava predominantemente sobre o controle da natalidade. O Ministério da Saúde teve papel fundamental, pois influenciou no âmbito do Governo Federal e este por sua vez, se posicionou e defendeu o livre arbítrio das pessoas e das famílias brasileiras em relação a quando, quantos e qual o espaçamento entre os/as filhos/as.

Trata-se de um documento histórico que incorporou o ideário feminista para a atenção à saúde integral, inclusive responsabilizando o estado brasileiro com os aspectos da saúde reprodutiva. Desta forma as ações prioritárias foram definidas a partir das necessidades da população feminina. Isso  significou uma ruptura com o modelo de atenção materno-infantil até então desenvolvido.

O PAISM, enquanto diretriz filosófica e política, incorporou também, princípios norteadores da reforma sanitária, a ideia de descentralização, hierarquização, regionalização, equidade na atenção, bem como de participação social. Além disso, propôs formas mais simétricas de relacionamento entre os profissionais de saúde e as mulheres, apontando para a apropriação, autonomia e maior controle sobre a saúde, o corpo e a vida. Assistência, em todas as fases da vida, clínico ginecológica, no campo da reprodução (planejamento reprodutivo, gestação, parto e puerpério) como nos casos de doenças crônicas ou agudas.

O conceito de assistência reconhece o cuidado médico e de toda a equipe de saúde com alto valor às praticas educativas, entendidas como estratégia para a capacidade crítica e a autonomia das mulheres.

Em 2003, teve início a construção da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Princípios e Diretrizes, quando a equipe técnica de Saúde da Mulher avaliou os avanços e retrocessos alcançados na gestão anterior.

Em maio de 2004, o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Princípios e Diretrizes, construída a partir da proposição do Sistema Único de Saúde (SUS) e respeitando as características da nova política de saúde.

Na análise preliminar foram considerados os dados obtidos por intermédio dos estudos e pesquisas promovidos pela Coordenação Geral de Saúde da Mulher para avaliar as linhas de ação desenvolvidas. Destaque para o Balanço das Ações de Saúde da Mulher 1998-2002, o Estudo da Mortalidade de Mulheres em Idade Fértil, a Avaliação do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento, a Avaliação dos Centros de Parto Normal e a Avaliação da Estratégia de Distribuição de Métodos Anticoncepcionais.

Em seguida, a Coordenação Geral buscou a parceria dos diferentes departamentos, coordenações e comissões do Ministério da Saúde. Incorporou as contribuições do Movimento de Mulheres, do Movimento de Mulheres Negras e de trabalhadoras rurais, sociedades científicas, pesquisadores e estudiosos da área, organizações não governamentais, gestores do SUS e agências de cooperação internacional.

Finalmente, submeteu a referida Política à apreciação da Comissão Intersetorial da Mulher, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Em julho de 2005, foram operacionalizadas as ações previstas no Plano de Ação construído e legitimado por diversos setores da sociedade e pelas instâncias de controle social do Sistema Único de Saúde (SUS).

Destacamos que o Sistema Único de Saúde tem três esferas de atuação: federal, estadual e municipal. O nível federal tem principalmente, as atribuições de formular, avaliar e apoiar políticas; normalizar ações; prestar cooperação técnica aos Estados, ao Distrito Federal e municípios; e controlar, avaliar as ações e os serviços, respeitadas as competências dos demais níveis. A direção estadual do SUS tem como principais atribuições promover a descentralização de serviços; executar ações e procedimentos de forma complementar aos municípios; prestar apoio técnico e financeiro aos municípios. À direção municipal do SUS compete, principalmente, a execução, controle, avaliação das ações e serviços das ações de saúde.

Mais sobre Saúde da Mulher

O Programa “Assistência Integral à saúde da Mulher: bases de ação programática” (PAISM) foi elaborado pelo Ministério da Saúde e apresentado na Comissão Parlamentar Mista de Inquérito (CPMI) da explosão demográfica em 1983, a discussão se pautava predominantemente sobre o controle da natalidade. O Ministério da Saúde teve um papel fundamental, pois influenciou no âmbito do Governo Federal e este por sua vez, se posicionou e defendeu o livre arbítrio das pessoas e das famílias brasileiras em relação a quando, quantos e qual o espaçamento entre os/as filhos/as.

Trata-se de um documento histórico que incorporou o ideário feminista para a atenção à saúde integral, inclusive responsabilizando o estado brasileiro com os aspectos da saúde reprodutiva. Desta forma as ações prioritárias foram definidas a partir das necessidades da população feminina, o que significou uma ruptura com o modelo de atenção materno-infantil até então desenvolvido.

O PAISM, enquanto diretriz filosófica e política, incorporou também, princípios norteadores da reforma sanitária, a idéia de descentralização, hierarquização, regionalização, equidade na atenção, bem como de participação social. Além disso, propôs formas mais simétricas de relacionamento entre os profissionais de saúde e as mulheres, apontando para a apropriação, autonomia e maior controle sobre a saúde, o corpo e a vida. Assistência, em todas as fases da vida, clínico ginecológica, no campo da reprodução (planejamento reprodutivo, gestação, parto e puerpério) como nos casos de doenças crônicas ou agudas. O conceito de assistência reconhece o cuidado médico e de toda a equipe de saúde com alto valor às praticas educativas, entendidas como estratégia para a capacidade crítica e a autonomia das mulheres.

Em 2003 teve início a construção da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Princípios e Diretrizes, quando a equipe técnica de saúde da mulher avaliou os avanços e retrocessos alcançados na gestão anterior.

Em maio de 2004 o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Princípios e Diretrizes, construída a partir da proposição do SUS e respeitando as características da nova política de saúde.

Na análise preliminar foram considerados os dados obtidos por intermédio dos estudos e pesquisas promovidos pela Área Técnica de Saúde da Mulher para avaliar as linhas de ação desenvolvidas. Destaque para o Balanço das Ações de Saúde da Mulher 1998-2002, o Estudo da Mortalidade de Mulheres em Idade Fértil, a Avaliação do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento, a Avaliação dos Centros de Parto Normal e a Avaliação da Estratégia de Distribuição de Métodos Anticoncepcionais.

Em seguida, a Área Técnica buscou a parceria dos diferentes departamentos, coordenações e comissões do Ministério da Saúde. Incorporou as contribuições do movimento de mulheres, do movimento de mulheres negras e de trabalhadoras rurais, sociedades científicas, pesquisadores e estudiosos da área, organizações não governamentais, gestores do SUS e agências de cooperação internacional. Por fim, submeteu a referida Política à apreciação da Comissão Intersetorial da Mulher, do Conselho Nacional de Saúde.

Em julho de 2005, foram operacionalizadas as ações previstas no Plano de Ação construído e legitimado por diversos setores da sociedade e pelas instâncias de controle social do Sistema Único de Saúde (SUS).

Destacamos que o Sistema Único de Saúde tem três esferas de atuação: federal, estadual e municipal. O nível federal tem principalmente, as atribuições de formular, avaliar e apoiar políticas; normalizar ações; prestar cooperação técnica aos Estados, ao Distrito Federal e municípios; e controlar, avaliar as ações e os serviços, respeitadas as competências dos demais níveis. A direção estadual do SUS tem como principais atribuições promover a descentralização de serviços; executar ações e procedimentos de forma complementar aos municípios; prestar apoio técnico e financeiro aos municípios. À direção municipal do SUS compete, principalmente, a execução, controle, avaliação das ações e serviços das ações de saúde.