Operadoras de saúde devem divulgar atributos de qualificação de médicos, hospitais e clínicas

Mecanismo permite que consumidores optem por profissionais que considerem mais qualificados

Já está valendo a nova regra da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que obriga todas as operadoras de saúde a divulgarem os atributos de qualificação dos prestadores da rede assistencial - tais como médicos, hospitais, clínicas e laboratórios - em seus portais e livros que informem a rede credenciada. 

As operadoras com mais de 100 mil consumidores já estavam obrigadas a divulgar esses atributos desde 18/09/2013, sendo que, desde o dia 21/03/2014, todas as operadoras, independentemente do número de consumidores de seus planos e seguros de saúde, devem divulgar os atributos de qualificação de seus prestadores ao público geral.

Os atributos de qualificação dos prestadores consistem em programas, certificados, processos de trabalho ou o vínculo institucional reconhecidamente associado à melhoria da qualidade na atenção à saúde que o prestador de serviços possua ou de que faça parte. Dependendo da categoria profissional, varia o tipo de atributo. Por exemplo, prestadores de serviços hospitalares recebem atributos por participar do Notivisa (Sistema de Notificação de Eventos Adversos) da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios recebem atributos por terem feito um curso de pós-graduação com no mínimo 360 horas reconhecido pelo MEC (Ministério da Educação) etc. 

As operadoras são obrigadas a divulgar os atributos de qualificação de seus prestadores, embora os prestadores credenciados não sejam obrigados a submeter-se aos processos de qualificação. Porém, a participação no programa de qualificação e a divulgação dos atributos é obrigatória para prestadores que façam parte da rede própria da operadora. 

Com a obrigatoriedade de divulgação dos atributos pelas operadoras, a ANS pretende aumentar o poder de escolha e avaliação por parte dos consumidores de planos de saúde. Isso também estimulará que os profissionais façam parte de programas  que melhorem seu desempenho e os qualifiquem. “A divulgação da qualificação dos prestadores é uma ferramenta importante para o consumidor avaliar a qualidade da rede assistencial que lhe é ofertada antes da contratação de um plano de saúde. Ainda, é importante que a ANS crie mecanismos que estimulem o maior número possível de prestadores a participar dos programas de qualificação”, comenta a advogada do Idec Joana Cruz. 

Os atuais Atributos de Qualificação referentes a cada tipo de prestador de serviços são:

1- Prestadores de serviços hospitalares 

– acreditação de serviços de saúde com identificação da entidade acreditadora. As entidades acreditadoras são: (i) Organização Nacional de Acreditação (ONA), por meio do manual próprio com reconhecimento da Anvisa/Ministério da Saúde; (ii) Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), por meio do manual da Joint Commision International (JCI), acreditadora norte-americana; e (iii) Instituto Qualisa de Gestão (IQG), por meio do manual da Accreditation Canada, acreditadora canadense. 

– participação no Sistema de Notificação de Eventos Adversos – NOTIVISA - da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA: sistema eletrônico gerenciado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para receber notificações dos estabelecimentos de saúde. A participação no Notivisa demonstra que o hospital comunica à Anvisa os casos confirmados ou suspeitos de efeitos inesperados, que podem variar de alergia a óbito, por exemplo. Problemas em relação a produtos ou aparelhos utilizados em hospitais também são comunicados. ; e

– participação no componente Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (os indicadores referentes ao QUALISS se encontram no estágio de Avaliação Controlada): programa da ANS que monitora, avalia e divulga o desempenho dos prestadores de serviços hospitalares no setor de planos de saúde (saúde suplementar). A ANS divulgará, periodicamente, em seu portal eletrônico, os resultados das instituições que atendem ao mínimo de qualidade esperada. 

2- Prestadores de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais

- acreditação de serviços de saúde com identificação da entidade acreditadora. As entidades acreditadoras são: (i) Organização Nacional de Acreditação (ONA), por meio do manual próprio com reconhecimento da Anvisa/Ministério da Saúde; (ii) Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC), certificado concedido pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML); e (iii) Sistema Nacional de Acreditação (DICQ). Certificado concedido pela Sociedade Brasileira de Análises Clínicas. 

- participação no NOTIVISA da ANVISA: Sistema eletrônico gerenciado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para receber notificações dos estabelecimentos de saúde. A participação no Notivisa demonstra que o laboratório, clínica ou ambulatório comunica à Anvisa os casos confirmados ou suspeitos de efeitos inesperados, que podem variar de alergia a óbito, por exemplo. Problemas em relação a produtos ou aparelhos utilizados em clínicas e laboratórios também são comunicados; e 

- participação no componente Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar: Programa da ANS que monitora, avalia e divulga o desempenho dos laboratórios, clínicas e ambulatórios no setor de planos de saúde (saúde suplementar). A ANS divulgará, periodicamente, em seu portal eletrônico, os resultados das instituições que atendem ao mínimo de qualidade esperada.

3 - Profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios

- participação no NOTIVISA da ANVISA: Sistema eletrônico gerenciado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para receber notificações dos profissionais de saúde. A participação no Notivisa demonstra que o profissional comunica à Anvisa os casos confirmados ou suspeitos de efeitos inesperados. que podem variar de alergia a óbito, por exemplo. Problemas em relação a produtos ou aparelhos utilizados em hospitais também são comunicados; 

- residência em saúde reconhecida pelo MEC: A Residência Médica é uma pós-graduação que tem o objetivo de qualificar e especializar o médico. Caracteriza-se por treinamento orientado por profissionais mais experientes em instituições de saúde durante período integral. As Residências em Área Profissional da Saúde e Residência Multiprofissional em Saúde na área de atuação preparam os profissionais para atuar de forma multidisciplinar. Caracteriza-se por treinamento orientado por profissionais mais experientes em instituição de saúde. São várias as profissões da área da saúde abrangidas por estes programas; 

- pós-graduação com no mínimo 360 h reconhecida pelo MEC, exceto médicos:Especialização em Área Profissional de Saúde na especialidade de atuação. O profissional de saúde que obtém o certificado do curso de especialização dentro de sua área de atuação, demonstra que se dedicou a um programa de melhoria do conhecimento específico; e 

- título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria: Concedido aos profissionais de saúde que para obterem este título são submetidos a avaliações que certificam seus conhecimentos específicos em suas áreas de atuação. O título é chancelado pelas associações profissionais e deve ser registrado pelo próprio conselho profissional.

(fonte: Site da ANS) 

A divulgação das informações sobre a rede assistencial deve seguir a padronização estabelecida pela ANS por meio de ícones dos atributos, especificados no anexo da Instrução Normativa nº 52. Vejam aqui os ícones dos atributos para consulta dos consumidores.

Segundo a ANS é de responsabilidade das operadoras conferir a veracidade e a procedência das informações fornecidas por seus prestadores de serviços de saúde antes da divulgação em seus canais. As operadoras que deixarem de incluir os atributos de qualificação informados por seus prestadores no prazo estabelecido poderão ser multadas em 35 mil reais.

Como funcionam os reajustes de planos de saúde com termos de compromisso? 

A ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar) estabelece anualmente um índice para reajuste de planos de saúde anteriores à 1998, os chamados “planos antigos”, que possuem Termos de Compromisso (TC)

Os Termos de Compromisso nasceram em 2004, quando a ANS questionou os reajustes abusivos praticados pelas operadoras Bradesco Saúde, Sul América, Itaúseg, Amil e Golden Cross. Até 2003, a Agência autorizava os índices aplicados por essas empresas, mas uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN), julgada no mesmo ano no Supremo Tribunal Federal, retirou da Agência a prerrogativa de autorizar previamente os reajustes de contratos anteriores à vigência da lei que regula o setor de planos de saúde. 

Todas essas operadoras tinham em seus contratos cláusulas de reajuste anual com base na variação dos custos médico-hospitalares (VCMH), o que não traduzia de forma clara o critério adotado para a definição dos índices. A Agência propôs então a assinatura de termos de compromisso. Através desses termos, as cinco operadoras se comprometeram a corrigir as irregularidades cometidas e passaram a submeter os reajustes à regulação da ANS. Esses acordos impediram que os consumidores fossem obrigados a arcar com aumentos que chegavam a 80%. 

Somente quatro empresas em atividade atualmente mantêm contratos de “planos antigos” (com contrato antes de 1998 e da Lei de Planos de Saúde, e com TC: As empresas e os valores máximos de reajustes anuais permitidos são, para o ano de 2014, respectivamente:

 - Amil Assistência Médica Internacional : 9,65% 

 - Sul América, Bradesco Saúde e Itauseg Saúde : 10,79%.

Importante alertar que a defasagem, de até dois meses, entre a aplicação do reajuste e o mês de aniversário do contrato poderá gerar cobrança retroativa, mas esta deverá ser diluída pelo mesmo número de meses. Por exemplo, se o aniversário do contrato acontece em julho de 2014 e o reajuste for aplicado em setembro de 2014, será permitida a cobrança do valor que não foi aplicado nos meses de julho e agosto, nos meses de setembro e outubro. 

Apesar das solicitações de reajustes das operadoras à ANS atingirem percentuais entre 11,75% e 13,57%, a metodologia da ANS resultou em reajustes entre 9,65% e 10,79% para esta categoria de planos. 

Para o Idec, os planos antigos individuais/familiares ou coletivos, deveriam todos ter um valor teto de reajuste determinado pela ANS e compatível com a renda do consumidor. Ainda, se o consumidor desses planos antigos (Bradesco Saúde, Sul América, Itaúseg, Amil e Golden Cross) tiver um reajuste superior ao valor estabelecido pela ANS, ele deve questionar a operadora e verificar se um reajuste por mudança de faixa etária foi aplicado juntamente ao reajuste do TC. Em caso de valores muito altos, aplicados de uma vez só, o consumidor pode questionar sua legalidade no Poder Judiciário.

Segundo a ANS, os consumidores podem esclarecer dúvidas entrando em contato pelo Disque ANS (0800 701 9656), pelo formulário eletrônico disponível no site da Agência, na seção Central de Atendimento ao Consumidor, ou presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais do País. 

Caso os consumidores que tenham planos antigos - e com termo de compromisso - identifiquem um reajuste maior que o estabelecido para este ano, devem procurar a ANS, o Procon ou o Poder Judiciário.