Estudo do Idec mostra que operadoras de planos de saúde devem ao SUS mais de R$ 742 milhões

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O ressarcimento é cobrado pela ANS quando consumidores de planos e seguros de saúde recorrem ao SUS para obter atendimentos que são de cobertura obrigatória pelas operadoras. Quase metade dos valores cobrados não foram pagos nem parcelados

Estudo do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), com base em dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mostra que dos R$ 1,6 bilhão cobrados das operadoras pela ANS para ressarcimento ao SUS, apenas 37% (cerca de 621 milhões) foram pagos. Enquanto isso, 19% (mais de R$ 331 milhões) foram parcelados e 44% (mais de R$ 742 milhões) não foram nem pagos nem parcelados. Isto é, 63% das dívidas ainda não foram quitadas pelas operadoras.

O ressarcimento ao SUS é devido de acordo com o artigo 32 da chamada Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), que estabelece que as operadoras devem ressarcir os serviços de saúde prestados aos seus clientes por instituições integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS). Em outras palavras, os valores dos atendimentos feitos pelo SUS aos consumidores das operadoras devem ser reembolsados pelas empresas aos cofres públicos. À ANS cabe calcular e cobrar esses valores, que devem ser direcionados ao Fundo Nacional de Saúde.

“As pessoas contratam planos de saúde justamente por buscar uma alternativa ao atendimento do SUS. Quando a operadora recebe do consumidor e não presta o serviço contratado, ela acaba, na prática, vendendo uma vaga no sistema público. Ao não pagar essa dívida, a operadora onera ainda mais o sistema público e, ainda por cima, tem um lucro indevido”, afirma Joana Cruz, advogada do Idec responsável pelo estudo.

O trabalho também aponta que das 1510 operadoras cobradas pela ANS, 76% ainda devem valores ao SUS. Apenas 24% das operadoras estão integralmente adimplentes, porcentual este menor que o das operadoras que não pagaram nem parcelaram nem um centavo sequer de suas dívidas (26%, somando mais de R$ 300 milhões).

Para o Idec, os dados obtidos junto à ANS demonstram claramente que é necessário alterar a forma como a cobrança é feita, tomando-se medidas mais eficazes e duras contra as operadoras que devem aos cofres públicos.

Confira AQUI os dados completos da ANS com as dívidas das operadoras

“O ressarcimento ao SUS é importante não só como mecanismo para compelir operadoras a cumprirem suas obrigações legais de cobertura procedimentos para os consumidores de seus serviços, mas também como política pública necessária para garantir o financiamento e funcionamento da saúde pública, a fim de ‘desafogar’ o SUS”, explica Joana. Ressalte-se que a saúde suplementar deveria oferecer ao consumidor procedimentos além dos oferecidos pelo SUS. Entretanto, a realidade é outra: planos oferecem menos que o SUS e quando os consumidores que deveriam ter acesso a esses já limitados procedimentos têm negativas e procuram a rede pública, esta sequer é ressarcida devidamente pelos planos.

Como foi feito o estudo

Os dados sobre o ressarcimento são referentes à dezembro de 2014 e foram divulgados pelo site da ANS em janeiro, mas em arquivo em formato fechado, o que impedia a filtragem e análise das informações, ao contrário do que determina a Lei de Acesso à Informação. Assim, o Idec somente teve acesso aos dados abertos viapedido de acesso à informação pelo Sistema Eletrônico do Serviço de Informações ao Cidadão do governo federal. Apenas assim foi possível chegar a esses valores e a outras considerações quanto à inadimplência das operadoras. “Ao divulgar os dados em formato fechado, a ANS viola o artigo 8º da Lei de Acesso à Informação, que determina que órgãos públicos devem divulgar em seus sites, independentemente de solicitação, informações de interesse coletivo ou geral, possibilitando a gravação de relatórios eletrônicos em formato aberto, tais como planilhas e texto, de modo a facilitar a análise das informações”, destaca Joana Cruz.

Sobre o ressarcimento

Segundo a ANS, os dados divulgados referem-se a todo o histórico de ressarcimento ao SUS, que começou a ser contado em setembro de 1998 – ou seja, há mais de 16 anos.

Para cobrar o ressarcimento, a ANS considera apenas os procedimentos de cobertura obrigatória previstos pelo rol da própria agência – no caso dos planos de saúde novos – e os estipulados contratualmente – no caso dos planos antigos, firmados antes de 1999. A posição do Idec, no entanto, é de que essa lista mínima de procedimentos deveria ser ampliada em ambos os casos. Isso, aliás, é o que determina a própria Lei de Planos de Saúde, em seu artigo 10. Tal artigo prevê que todos os tratamentos que não sejam de finalidade estética, ilícitos, medicamentos importados não nacionalizados, próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico devem ser cobertos pelas operadoras dentro das segmentações contratadas. Caso a lista de procedimentos da ANS estivesse em conformidade com o que prevê a legislação, a dívida de R$ 742 milhões poderia ser ainda maior.

Mas o grande mistério por trás da questão é entender porque alguém que se dispôs a pagar por um plano de saúde privado abriria mão dos serviços que contratou e recorreria ao SUS. A hipótese mais provável é que os usuários se dirigem aos hospitais públicos porque tiveram o atendimento ou tratamento recusados ou dificultado pelas operadoras, o que é conhecido como “negativa de cobertura”.

Raio-x da dívida

O levantamento do Idec também mostra que mais de três quartos (76%) das 1.510 operadoras cobradas estão em dívida com o SUS (ou seja, deixaram de pagar todo o valor cobrado ou parte dele) – ao todo, são 1.151 operadoras inadimplentes. Apenas 359 (24%) operadoras não devem nada – ou seja, não possuem débitos que não foram pagos ou parcelados. O porcentual de operadoras que não pagaram nem parcelaram nenhuma parte de suas dívidas é maior que o de operadoras adimplentes – 26%, o que corresponde à monta de mais de R$ 300 milhões.

Também muito preocupante é a constatação de que quase metade das operadoras cobradas (45%) estão inativas; isto é, não existem mais. Enquanto a inadimplência global é de 76%, apenas entre as operadoras inativas chega a 81%.

O maior valor cobrado pela ANS foi para a operadora Geap Autogestão em Saúde: mais de R$ 72 milhões. Destes, 25% foram pagos (18 milhões)  mas a empresa deve ainda R$ 17 milhões aos cofres públicos (37 milhões foram parcelados). Já o maior valor devido e não pago é de R$ 39 milhões, da Hapvida Assistência Médica Ltda., que simplesmente não pagou um centavo sequer do que lhe foi cobrado. 

No afã de tentar fazer com que as operadoras paguem as dívidas, a ANS pode parcelar, total ou parcialmente, o montante devido. Mas nem assim o nível de inadimplência cai: segundo o levantamento, 19% do total de valores cobrados foram parcelados, o que corresponde a mais de R$ 331 milhões. No entanto, 74% das operadoras que parcelaram as dívidas continuaram inadimplentes. "A ANS precisa mudar o sistema de cobrança, deve haver mecanismos mais eficazes", avalia Joana Cruz.

Os 10 maiores devidos e não pagos:

Regulação e controle social na ANS

23 Abr 2014 - Por Marilena Lazzarini e Joana Cruz

Os planos de saúde são o setor mais reclamado no Idec há doze anos. Certamente contribui para isso a inadequada regulação da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que edita normativas ilegais à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9656/98, levando à crescente judicialização dos conflitos dos consumidores com os planos de saúde, especialmente nas situações de negativas de cobertura, reajustes abusivos e descredenciamento de rede assistencial.

No último ano, nomeações de diretores da ANS suscitaram polêmicas, evidenciando a necessidade de avanços na forma como são indicados e aprovados os dirigentes de agências reguladoras. O fenômeno da “porta giratória”, em que dirigentes de empresas reguladas são nomeados para funções públicas nessas instituições, tem contribuído para a sua captura, em evidente prejuízo dos cidadãos. 

O art. 37, caput, da Constituição Federal dispõe que essas agências sigam os princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência, cuja materialização passa pela implementação de mecanismos que garantam maior transparência e participação social. O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), juntamente com o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) e outras entidades civis, têm acompanhando processos de indicação e nomeação de dirigentes da ANS, analisando o histórico dos candidatos indicados e intercedendo nas sabatinas realizadas pelo Senado.  

Como resultado, no ano passado a Comissão de Ética Pública da presidência da República condenou a omissão de informação relevante no histórico profissional de um candidato, que acabou renunciando.   O Senado Federal, em resposta, publicou resolução instituindo a exigência de informações adicionais nos currículos dos próximos candidatos, sobre a atuação do como sócios, proprietários ou gerentes de empresas, bem como a existência de processos contra eles na Justiça. Com isso, avançamos um pouco. 

Agora estamos diante de um novo caso, em que o candidato indicado pela Presidente Dilma Rousseff para a ANS se posicionou publicamente contra o ressarcimento ao SUS, nos casos em que os consumidores dos planos de saúde têm seu atendimento ilegalmente negado pelos planos de saúde provido pelo setor público! O ressarcimento ao SUS é uma determinação legal: a ANS é obrigada a identificar esses casos, notificar as empresas e exigir a devolução desses recursos aos cofres públicos. É absurdo o subsídio público a empresas privadas, especialmente diante da notória carência de recursos pelo SUS. 

O art. 3º da Lei nº 9.961/00, define a finalidade institucional da ANS, de “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País”. Para que essa finalidade seja atendida, seus dirigentes devem estar imbuídos da missão social da agencia, além de dotados da necessária competência profissional. Para isso, o processo de indicação e sabatina deve ser aprimorado, pois ainda carece de transparência. A sociedade só toma conhecimento da indicação pela publicação no Diário Oficial da União, sem saber quando será a sabatina dos candidatos, que é realizada sigilosamente e mediante voto secreto. Todos esses fatores dificultam a participação e controle sociais na nomeação de diretores das agências reguladoras que, reitere-se, têm a finalidade de garantir a prevalência do interesse público na atuação dos setores regulados.

É importante que a sociedade esteja atenta a esses processos; porém, mais que isso, é

primordial que mudanças ocorram no Poder Executivo e Congresso Nacional, para garantir maior eficácia na participação e controle sociais.

Marilena Lazzarini, Presidente do Conselho diretor

Joana Cruz, advogada e pesquisadora do Idec