ORIENTAÇÕES PARA O ATENDIMENTO À SAÚDE DO ADOLESCENTE

No atendimento à saúde de adolescente, alguns pontos devem ser considerados na abordagem clínica, destacando-se o estabelecimento

do vínculo de confiança entre a equipe de saúde da família, o adolescente e sua família. Uma atitude acolhedora e compreensiva

também possibilitará a continuidade de um trabalho com objetivos específicos e resultados satisfatórios no dia a dia.

Princípios importantes que facilitam a relação entre a equipe de saúde e o adolescente:

1. O adolescente precisa perceber que o profissional de saúde inspira confiança, que adota atitude de respeito e imparcialidade,

restringindo-se às questões de saúde física. Não julga as questões emocionais e existenciais escutadas. Nesse terreno, o profissional de

saúde não deve ser normativo.

2. O adolescente precisa estar seguro do caráter confidencial da consulta, mas ficar ciente também das situações nas quais o sigilo

poderá ser rompido, o que, no entanto, ocorrerá sempre com o conhecimento dele. Essas situações estão relacionadas a riscos de morte

do cliente e de outras pessoas.

3. É importante estar preparado não só para ouvir com atenção e interesse o que o adolescente tem a dizer, mas também ter sensibilidade

suficiente para apreender outros aspectos que são difíceis de serem expressados oralmente por eles.

4. Geralmente, o atendimento de adolescente necessita de tempo e, na maioria das vezes, demanda mais de um retorno.

5. O modelo clássico de anamnese clínica mostra-se inadequado ao atendimento do adolescente na Unidade Básica de Saúde, pois não

são considerados os aspectos da vida social, de trabalho, da sexualidade, da situação psicoemocional e violência, entre outros.

6. Na maioria das vezes, o adolescente não procura o médico espontaneamente, é levado pelos pais e, com certa frequência, contra a

sua vontade. Assim, é comum defrontar-se com um jovem ansioso, inseguro, com medo ou, pelo contrário, assumindo uma atitude de

enfrentamento, ou do mais absoluto silêncio.

7. Se o adolescente procurar a Unidade Básica de Saúde sem o acompanhamento dos pais, ele tem o direito de ser atendido sozinho. No

entanto, a equipe poderá negociar com ele a presença dos pais ou responsáveis se for o caso.

8. A entrevista inicial poderá ser feita só com o adolescente, ou junto com a família. De qualquer forma, é importante haver

momento a sós com o adolescente, que será mais de escuta, propiciando uma expressão livre, sem muitas interrogações,

evitando-se observações precipitadas.

9. O exame físico exige acomodações que permitam privacidade e propiciem ambiente em que o adolescente se sinta mais à vontade.

O exame é de grande importância, devendo ser completo e detalhado, possibilitando a avaliação do crescimento, do desenvolvimento

e da saúde como um todo.

Alguns aspectos devem ser levados em conta pelo profissional:

a) Esclarecimento sobre a importância do exame físico;

b) Esclarecimento sobre os procedimentos a serem realizados;

c) Respeito ao pudor;

d) Compreensão do adolescente sobre as mudanças do seu corpo;

e) Compreensão da imagem corporal que o adolescente traz.

Sempre, durante o exame físico, deverá ter um outro profissional presente para que preserve a ética em relação a interpretações diferentes

por parte do adolescente, resguardando o profissional. Esclarecer ao adolescente, antes do exame, tudo o que vai ser realizado. O uso

adequado de lençóis e camisolas torna o exame mais fácil.

O roteiro inclui:

1- Aspecto geral (aparência física, humor, pele hidratada, eupneico, normocorado, etc.);

2- Avaliação de peso, altura, IMC/idade e altura/idade – usar curvas e critérios da OMS (2007);

3- Verificação da pressão arterial (deve ser mensurada pelo menos uma vez/ano usar curvas de pressão arterial para idade);

4- Avaliação dos sistemas: respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, etc.;

5- Avaliação do estagiamento puberal – usar critérios de Tanner (masculino e feminino).

Aproveitar sempre este momento, após a consulta, para esclarecer o uso do preservativo (masculino e feminino) e dos contraceptivos

para a prevenção da gravidez e das DSTs/AIDS, enfatizando a dupla proteção, que é o uso do preservativo masculino ou feminino,

associado a outro método contraceptivo.

Observar o estágio de maturação sexual, e qualquer anormalidade, encaminhar à referência.

Encaminhar para exame ginecológico todas as adolescentes que já iniciaram atividades sexuais e/ou apresentarem algum problema

ginecológico.

Em relação ao adolescente masculino que já iniciou as atividades sexuais ou apresentaram algum problema geniturinários esclarecer suas

dúvidas, orientando para o autocuidado e para a prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e gravidez.

Ao final da consulta devem ser esclarecidos os dados encontrados e a hipótese diagnóstica. A explicação da necessidade de exames e de

medicamentos pode prevenir possíveis resistências aos mesmos.

Durante a adolescência, os dados antropométricos se tornam ainda mais importantes e valiosos para o acompanhamento

do crescimento e desenvolvimento, apesar de mais difíceis de se obter, devido à característica única do estirão puberal e

da velocidade rápida de mudanças corporais que ocorrem neste período.

Cerca de 20 a 25% da altura do individuo adulto cresce neste período e 40 a 50% do seu peso final. Estes parâmetros

são alcançados em média, durante o intervalo de 3 a 5 anos no estirão da puberdade.

Alguns pontos importantes devem ser observados visando facilitar a atenção ao crescimento e a avaliação da

antropometria nesta fase. Em todas as consultas clínicas, deve-se avaliar:

1- Estatura, IMC/Idade e os Estágios puberais de Tanner em todos os adolescentes que compareçam ao serviço de saúde.

2- Medir a altura em antropômetro/estadiômetro de parede, com o adolescente descalço, segundo técnicas de

antropometria (OMS).

3- Pela recomendação deve-se colocar o adolescente de pé, sem sapatos, tão ereto quanto possível, com os olhos e as

orelhas alinhados horizontalmente. Colocar a prancha ou prancheta na cabeça, fazendo um ângulo de 90 graus,

firmemente sobre a cabeça do adolescente, enquanto o examinador exerce uma pressão suave de baixo para cima

sobre o seu queixo, e lembra a ele que deve manter seus calcanhares sobre o piso e fazer uma inspiração profunda para

manter a medição de sua altura. Anotar o dado no gráfico de Estatura/Idade (OMS).

4- Pesar em balança eletrônica ou balança mecânica (balança de braço aferida e sempre zerada e tarada) pesar com o

adolescente vestindo roupas leves, sem sapatos ou adereços, celulares, etc.

5- O peso deve ser utilizado para avaliar o Índice de Massa Corporal (IMC, usando a fórmula: P/E²) e colocar nas curvas da

OMS de IMC/Idade.

6- Observar para os estágios de Tanner que o início da puberdade ocorre nas meninas entre 8 a 13 anos, com o aparecimento

do broto mamário, e nos meninos, entre 9 a 14 anos, com o aumento do volume dos testículos.

7- A velocidade máxima do estirão puberal também é variável de adolescente para adolescente, ocorre 18 a 24 meses

antes nas mulheres do que nos homens, com uma variação média de 2 cm por ano, menor nas mulheres.

8- Os meninos crescem em média de 9,5 cm/ano no estirão puberal e as meninas em média 8,0 cm/ano.

9- Um parâmetro importante para avaliar o estirão de crescimento puberal é a avaliação da Velocidade de Crescimento

(VC/ano) que pode ser feita instantaneamente, avaliando-se por uma regra de três simples. Exemplo: adolescente de

12 anos, avaliado em um período de 04 meses de intervalo entre a consulta, cresceu 4 cm neste período, ele tem uma

velocidade média de 12 cm/ano, portanto está no estirão puberal normal.

10- O máximo do ganho ponderal coincide com o estirão puberal nos homens, mas ocorre 6 a 9 meses após o estirão

puberal nas mulheres.

11- Os adolescentes podem apresentar um aspecto de excesso de peso no período anterior ao estirão pubertário, sem que

seja necessária a rotulagem de risco de obesidade. Porém o valor de excesso de peso não pode ultrapassar 20% em

relação ao esperado para a altura/idade.

12- No início do estágio do estirão pubertário, a adolescente pode apresentar um aspecto longilíneo e emagrecido podendo

ser classificada como de baixo peso pelos indicadores peso e altura.

13- Investigar as principais causas de atraso caso o crescimento pré-puberal seja menor que 4 cm/ano ou menor que 6 cm/ano

em adolescentes na fase puberal.

14- Avaliar sempre a perda (Desnutrição) ou ganho (Sobrepeso / Obesidade) de peso em adolescentes.

15- Acompanhar semestralmente os adolescentes, e em caso de rastreamento de riscos, acompanhar a cada 2-3 meses

Na avaliação dos adolescentes, durante a puberdade, deve-se observar o aparecimento de

pelos e o crescimento da genitália. A puberdade pode se iniciar dos 9 aos 14 anos e alguns

aspectos devem ser observados, tais como:

1- A primeira manifestação da puberdade no sexo masculino é o aumento do volume testicular, em

média aos 10 anos e 9 meses. O saco escrotal torna-se mais baixo e alongado, mais solto e enrugado

e mede cerca de 3cc.

2- O crescimento peniano começa, em geral, um ano após o crescimento dos testículos.

3- O início da puberdade antes dos 09 anos também pode ser motivo de preocupação, pode-se tratar de uma

puberdade precoce e, portanto, deve-se sempre referir o adolescente ao serviço de referência para melhor

ser avaliado.

4- Desenvolvimento de genitália. Recomenda-se, que o profissional de saúde responsável pela avaliação do

adolescente, quando não munido do orquidômetro, proceda da seguinte forma:

a) faça a avaliação do peso e altura do adolescente.

b) mostre a prancha de estágios de Tanner ao adolescente e solicite ao mesmo que indique em que momento

do seu desenvolvimento ele se encontra a partir do que foi visto.

c) faça a relação entre o peso e a altura e o estágio referido pelo adolescente.

d) o profissional poderá ainda, durante a entrevista, investigar possíveis alterações nas queixas e relatos do

adolescente. Além de ser um método de avaliação seguro, permite ao adolescente a percepção de si e o

autoconhecimento. Além de ser um método não invasivo.

* caso o profissional utilize o orquidômetro de Prader ver: www.saude.gov.br

5- Observar que primeiro o pênis cresce em tamanho e depois em diâmetro. Quando o adolescente termina

sua fase de crescimento, seu pênis atinge em média 12 cm e 15 cm quando ereto, podendo variar mais ou

menos de 2 a 3 cm.

6- A idade da primeira ejaculação, conhecida como semenarca ou espermarca, ocorre em média aos 12 anos

e 8 meses. Geralmente, acontece também a polução noturna, ou seja, a ejaculação involuntária de sêmen

quando o adolescente está dormindo. Trata-se de evento fisiológico normal, que deve ser orientado e

tranquilizado pelo profissional de saúde.

7- Observar que pode aparecer o crescimento do broto mamário no menino, ginecomastia puberal (aumento

do tecido mamário) verifica-se em grande parte dos adolescentes masculinos. É frequentemente bilateral,

tem consistência firme e móvel e, às vezes, muito dolorosa.

8- Pode-se classificar a ginecomastia, de acordo com o diâmetro, em: grau I, de 1 a 2 cm; grau II, de 2 a 4 cm, e

grau III, de 5 cm em diante. A conduta é tranqüilizar o adolescente e observar por até três anos, onde cerca de

85% regridem espontaneamente. Se trouxer grande sofrimento ao adolescente, encaminhar ao profissional

de saúde para conduzir e avaliar a necessidade de uso de medicamento e/ou encaminhar ao cirurgião.

9- A ginecomastia de causa patológica (por drogas, endocrinopatias, tumores ou doenças crônicas), embora

rara, deve ser pensado se ocorrer antes ou ao término da maturação sexual, devendo ser cuidadosamente

avaliada e encaminhada para o serviço de referência.

10- É importante observar que deve-se considerar retardo puberal em meninos, a ausência de qualquer

característica sexual secundária a partir dos 14 anos de idade.